Informe especial sobre Seguridad aérea
LOS FACTORES HUMANOS Y LA CALIDAD DEL MANTENIMIENTO AERONÁUTICO
He estado trabajando con la FAA, en la Oficina de Medicina Aeronáutica desde 1989, acerca de los factores humanos en el mantenimiento aéreo. Durante ese período, hemos visto una sustancial aceptación por parte de la industria aeronáutica en este tópico. William Johnson, PhD Aviation Maintenance (04 / 97)
En la actividad aeronáutica, el factor humano tiene un rol decisivo en la generación de los incidentes y accidentes de aviación*. Se estima que todos los accidentes en la industria de la aviación son causados, en un 20% por la maquinaria, (mala manufactura de una parte o pieza de un equipo), y en un 80% por factores humanos. Como expresa Clif Stroud, Editor de la prestigiosa revista Aviation Maintenance en su edición de febrero de 1997: «Uno de los tópicos más candentes de discusión en el ámbito de mantenimiento, en este preciso momento, es el factor humano». «El común denominador en todos los incidentes y accidentes, es el ser humano -la parte falible del proceso de toma de decisiones». «Y toda la atención que por años había estado focalizada sobre los Pilotos y como ellos tomaban las decisiones, está finalmente empezando a desplazarse hacia los Técnicos; y era hora». Esto mismo es ratificado, por John Goglia, un Técnico de Mantenimiento de Aeronaves -ex USAir-, reconocido experto internacional, y actualmente designado Presidente del Comité Directivo de la National Transportation Safety Board (NTSB) de USA, en el mismo número de la mencionada revista: «Los Pilotos tienen 25 años o más de ventaja en investigación sobre factores humanos. Me han dicho que para los tripulantes comenzó en 1940. Y aquí estamos en Mantenimiento, en los ’90s, y recién comenzamos».
Por su parte John F. Gorsuch, Editor Asociado de Aviation Maintenance, opina: «Los componentes de las aeronaves y los métodos de trabajo, han mejorado constantemente por la experiencia y la nueva tecnología; pero el factor de error humano se ha incrementado significativamente. Mediante fuertes esfuerzos cooperativos, estas áreas de problemas están siendo rápidamente identificadas y tratadas de solucionar a través de la investigación. La NTSB, trabajando conjuntamente con las aerolíneas y los sindicatos, está progresando en la causa de los factores humanos en el ámbito de Mantenimiento. Los resultados han sido buenos.»
Los factores humanos más comunes que contribuyen a que se produzcan errores son los siguientes: falta de comunicación interna entre los mismos integrantes del grupo técnico; desidia; falta de capacitación; stress; distracción; mal desarrollo del trabajo en equipo; fatiga por excesiva cantidad de horas de trabajo; y por último, falta de conciencia por parte de las empresas y del personal, sobre la variedad de factores humanos que inciden en la calidad del trabajo de mantenimiento, y que a su vez afectan la seguridad en vuelo.
Por eso es indispensable, un entrenamiento apropiado para el personal técnico aeronáutico en factores humanos. Sobre esa serie de errores -también conocida como cadena de eventos-, cuya existencia previa es la que posibilita que un accidente aéreo suceda. Según el testimonio del Editor Clif Stroud: «¿Qué es lo mejor respecto del entrenamiento en factores humanos? Que ello realmente funciona. No solamente funciona para generar un más productivo y saludable lugar de trabajo, además ahorra dinero». «Continental Airlines informó que ahorró 22 millones de dólares en un año, dando entrenamiento en factores humanos a su fuerza de trabajo». «La compañía se benefició mediante un incremento de la productividad, mejoramiento en la calidad del trabajo, reducción de costos, mejoras en la moral e incremento en la rentabilidad». También lo afirma John Goglia: «En cada particular programa (de capacitación) sobre factores humanos, que ha ido más allá de la primera base, ha habido un excepcional incremento de la productividad. Yo conozco un transportador que ha ahorrado 115 millones de dólares en un año». Ese transportados es USAir, el cual afirmó haber ahorrado en 1996, 115 millones de dólares en el Departamento de Mantenimiento, gracias al esfuerzo de trabajo cooperativo sobre factores humanos, realizado juntamente con el Sindicato de Mecánicos de Mantenimiento Aeronáutico. El entusiasmo respecto del éxito de esta nueva estrategia aplicada en Mantenimiento, es compartido por Joe Kania, Director de Control de Calidad de USAir, y Presidente de la Air Transport Association, «estamos seguros que los resultados de los esfuerzos de USAir en el campo de los factores humanos en mantenimiento, equipararán a los de nuestro muy exitoso programa de administración de recursos humanos de la tripulación. Alrededor de tres años atrás, comenzamos las discusiones con el Departamento de Mantenimiento Tenemos un Comité de Dirección compuesto de tres personas: un representante de la FAA; un representante del Sindicato de la Asociación Internacional de Mecánicos de Mantenimiento Aeronáutico (IAM); y yo.»
Ya en 1992, la empresa Boeing, conjuntamente con la FAA, buscando eliminar los errores en el área de mantenimiento, creó un programa de asistencia para las decisiones erróneas en este área, llamado MEDA (Maintenance Error Decision Aid). Según la Boeing, las estimaciones de la industria indican que la seguridad en vuelo se ve afectada por los errores de mantenimiento en un rango que va del 6% al 19%. Un dato puntual y preciso sobre el tema lo brinda un estudio sobre motores de aviación realizado por General Electric, dicha investigación demostró, que el 50% de la demoras por motores, estaban relacionadas con Mantenimiento. El MEDA, que consta de siete ideas directrices (ver recuadro) tiene un objetivo explícito que es el de aumentar el nivel de seguridad en la aviación mundial, mejorando la seguridad de Mantenimiento, dentro de las organizaciones encargadas del mismo.
De adoptarse este método, no solo se favorecería el mejoramiento de los estándares de calidad de las tareas técnicas, sino que además, contribuiría a mejorar los índices de rentabilidad empresaria, con lo que se desmienten las opiniones en contrario que sustentan la mayoría de los empresarios y ejecutivos.
Algunas de las razones son: se disminuyen los riesgos de incidentes y accidentes; se logran reducir los costos de seguros; se ahorra en costos de investigación de las juntas de accidentes; se evitan pérdidas por reparaciones; no deben pagarse multas por discontinuidad de la programación de vuelos; no se pierde en productividad por lesiones del personal; no deben pagarse indemnizaciones a pasajeros heridos; y se evita la disminución de ingresos por deterioro de la imagen empresaria.
MAINTENANCE ERROR DECISION AID (MEDA)
PRIMERA IDEA: Que ninguna aerolínea puede tener una operación de mantenimiento segura si no existe una comunicación efectiva. Esto debe ser a todos los niveles dentro de la organización. Es también esencial que la aerolínea se comunique con la comunidad exterior en asuntos de seguridad en la aviación.
SEGUNDA IDEA: Que el Técnico Aeronáutico es más importante para el éxito de la operación de mantenimiento de lo que generalmente se reconoce. La personalidad y las necesidades del Técnico deben ser compartidas para lograr una mejora real en la seguridad.
TERCERA IDEA: Que la seguridad es responsabilidad de todos. Se analiza el papel de cada persona en la organización típica de mantenimiento. Se resalta la responsabilidad de cada persona por la seguridad, mostrando tanto los efectos positivos como negativos que cada persona puede tener sobre la seguridad en la organización.
CUARTA IDEA: Que no se operan aerolíneas en un medio ambiente estático. Al cambiar las condiciones o al cambiar los específicos operacionales, debemos analizar continuamente el programa de seguridad y mantenerlo al día con las realidades de nuestro mundo. Se incluyen las obligaciones legales y morales de la aerolínea con respecto a la seguridad.
QUINTA IDEA: Que el error de mantenimiento tiene un significativo efecto en la seguridad. Hay datos respecto al impacto del error de mantenimiento en el promedio de paradas de motor en vuelo en las aerolíneas a nivel mundial. Se demuestra que los accidentes debidos a errores de mantenimiento son consistentes a través del tiempo, mientras que los accidentes debido al diseño han declinado constantemente. Esto en parte es debido al hecho de que es muy difícil mejorar el rendimiento humano y parcialmente debido al hecho de que no se ha puesto mucha atención a mejorar la seguridad de mantenimiento comparado con la seguridad de las tripulaciones y la seguridad de diseño.
SEXTA IDEA: Que el error de mantenimiento puede y debe ser controlado. Se discuten los accidentes que han tenido error de mantenimiento como un factor contribuyente. Se precisan los casos para determinar el impacto que el Técnico y el sistema de mantenimiento tuvieron en estos accidentes y como podrían hacerse mejoras en el sistema de mantenimiento para prevenir eventos similares en el futuro.
SÉPTIMA IDEA: Que debe seguirse un método, el cual llamamos Método de Mejora de Sistema, para examinar el error de mantenimiento. Este método es realmente una disciplina. El mismo asegura que el incidente reciba un análisis completo y que los investigadores lleguen a la raíz del problema, no sólo al síntoma en la superficie.
LA SITUACIÓN EN NUESTRO PAÍS
A continuación enumeramos los problemas más importantes a los que se enfrentan los Técnicos Aeronáuticos Argentinos, para desempeñar idóneamente su función profesional. El personal técnico se ve presionado durante su jornada laboral por distintas razones, las cuales son, programaciones horarias de los vuelos sumamente rígidas y ajustadas; instigación en muchas oportunidades para trabajar sin el uso de Manuales de Mantenimiento (cuando es sabido que éstos, conjuntamente con las Reglamentaciones DNAR y FAR**, fueron escritas sobre la base de experiencias anteriores de errores y accidentes); insuficiente cantidad de personal técnico en relación a la demanda de trabajo (una de las causas más importantes de demoras en los vuelos de las empresas nacionales). En este último tema, lamentablemente las reglamentaciones aeronáuticas nacionales (DNAR) son poco claras, y dejan a criterio de las empresas, la consideración de la cantidad de personal adecuado para cumplir con el mantenimiento y el despacho de las aeronaves.
Esta deficiente organización del trabajo genera un alto nivel de tensión en el personal técnico involucrado, al exigírsele -con todas las falencias enumeradas- que tome, ajustándose a los procedimientos operativos adecuados, la decisión profesional más acertada. y un alto índice de agotamiento físico por la necesidad de doble empleo, a causa de los bajos salarios.
Para comenzar a corregir estas anormalidades, la Asociación del Personal Técnico Aeronáutico se encuentra elaborando una propuesta sobre la base del programa MEDA, a los efectos de ser presentada en todas las empresas aerocomerciales y organismos de control de seguridad aérea nacionales, para su puesta en práctica en nuestro país. Poniendo en evidencia que compartimos las mismas necesidades, preocupaciones y voluntad de superación, que otras asociaciones sindicales aeronáuticas del mundo desarrollado, por ejemplo la International Transport Workers y la mencionada IAM, quienes según John Goglia, están impulsando iniciativas similares, y urgiendo a sus empresas para que se comprometan, en el tema de los factores humanos en Mantenimiento, a los efectos de eliminar los errores que se producen por dichas causas.
Con nuestro proyecto, se confía que podrán reducirse significativamente las fallas cometidas en las tareas de mantenimiento y reparación, y cumplir con la obligación ética que todo profesional aeronáutico tiene, para denunciar ante las autoridades oficiales responsables, las irregularidades que ocurran en el Area de Mantenimiento de una empresa, y estén afectando la seguridad en vuelo. Este tipo de denuncias es de vital importancia para elevar el nivel de seguridad en las aerolíneas. Precisamente, la estadística sobre accidentes revela, que los errores humanos en mantenimiento, son un factor que ha contribuído a la cadena de eventos en un 12%, en relación a los más importantes accidentes de aviación. Por lo tanto, si nosotros podemos romper dicha cadena en Mantenimiento, el accidente muy posiblemente no ocurriría.
Lo que se pretende eliminar es, tanto la deficiencia en la realización de tareas técnicas, como, la aplicación «de facto» por parte de las empresas de la obediencia debida. Se apunta directamente a atacar lo que James Reason, Profesor de Psicología de la Universidad de Manchester, en su célebre libro Human Error (adoptado por la OACI; IATA; NTSB; entre muchísimos otros organismos de supervisión de la aeronáutica civil), identifica como causa de un accidente: las fallas del sistema -todo el conjunto de decisiones adoptadas y de procedimientos ejecutados- Rechazando la teoría del error individual aislado.
Con el fin de analizar los problemas surgidos en la seguridad aerocomercial, luego de las tragedias ocurridas en 1996, fue creada en Estados Unidos la Comisión de Seguridad Aeronáutica -también llamada Comisión Gore por estar presidida por el Vicepresidente de los EEUU-. Esta Comisión, conformada por académicos, políticos, funcionarios públicos, y ex oficiales militares, con el propósito de reducir antes del año 2005 en un 80% los accidentes aéreos, estableció entre sus principales recomendaciones las siguientes:
Recomendación 4ta. Enfasis sobre el tema de los factores humanos y capacitación en investigación sobre seguridad aeronáutica.
Recomendación 7ma. La introducción de una legislación que proteja a los empleados de la industria aeronáutica, los cuales informen sobre violaciones respecto de la seguridad aérea. En relación a la Recomendación 4ta la Casa Blanca ya anunció que ha apartado 500 millones de dólares para los próximos cinco años, a los efectos de aplicarlos en investigaciones sobre seguridad aeronáutica dirigidas por la NASA, orientadas a reducir la tasa de accidentes aéreos, incluyendo en las mismas, estudios sobre factores humanos.
Desgraciadamente, en nuestro país aún no existen los recursos jurídicos o institucionales, que le den al Técnico Aeronáutico la protección necesaria, para cumplir con la obligación moral que su profesión y el MEDA le exigirían. De esta forma, las empresas aéreas aún pueden utilizar en forma coercitiva su mayor poder en la relación contractual, para impedir que denuncias sobre las anormalidades técnicas se efectivicen, dentro y fuera del marco empresario.
Como bien afirma Clif Stroud: «El beneficio final de toda esta toma de conciencia sobre los factores humanos y su entrenamiento debería ser obvio: el mejoramiento de la seguridad para todos nosotros, quienes confiamos en los Técnicos de mantenimiento, Pilotos y aeronaves, para transportarnos seguros hacia donde vamos».
Un lujo que la aviación no puede darse:
Falta de Presupuesto Un breve comentario sobre el accidente que involucró al Boeing 707 de Líneas Aéreas del Estado (LADE), en el cual mucho tuvo que ver la falta de presupuesto asignado a la Fuerza Aérea. Se demuestra una vez más que en aeronáutica, la falta de recursos para garantizar mantenimiento y capacitación eficientes, incide directamente en los factores de riesgo. Creemos prudente e indispensable que los organismos gubernamentales correspondientes, arbitren los medios para otorgar los recursos financieros necesarios, que posibiliten controlar toda la aeronavegación nacional, ya sea de pasajeros o de carga, para operar rutas con carácter comercial.
