Transcripción del 1º SEMINARIO sobre SEGURIDAD AEROCOMERCIAL en la ERA de la GLOBALIZACIÓN
LAS ACCIONES DE LA JUNTA DE SEGURIDAD
por Barry Sweedler
Aquí tenemos los pasos a seguir en una investigación típica.
-Actividades en el sitio
-Actividades de seguimiento
-Reportes de hechos terminados
-Audiencia pública
-Análisis de reportes
-Revisión técnica
Actividades en el sitio
La NTSB mantiene el concepto de equipo a lo largo de toda la investigación para asegurar la utilización correcta de los conocimientos de las partes, de los funcionarios y expertos internacionales, para determinar los hechos, las condiciones y las circunstancias del accidente y para desarrollar a tiempo las acciones correctivas. El concepto de equipo requiere un alto grado de organización antes de que pueda comenzar una investigación correcta. Al llegar a la escena del accidente, el IACE realiza una reunión de investigación, cerca del puesto de comando que se establece cerca del lugar del accidente. Todo el personal que está autorizado a participar, debe reportarse en este puesto, si bien el IACE y el personal de la NTSB realizan una visita al lugar del accidente y reciben una información de autoridades locales.
En la primera reunión de organización, el líder establece las reglas que van a gobernar la investigación, designa qué partes van a ser integrantes de esta investigación, también establece los nombres de los grupos, asigna al personal según los conocimientos que ellos puedan aportar y también determina el tono de la investigación. Cada parte de la investigación, como por ejemplo la FAA, la aerolínea, el fabricante, el sindicato de pilotos, autoridades del aeropuerto, funcionarios públicos, tienen que designar un vocero que va a supervisar a los especialistas que trabajen para esta organización. Cada coordinador tiene que reportar y seguir las instrucciones de la NTSB y asegurarse que todo el personal de su Organización cumpla con las reglas y procedimientos de la NTSB.
Ni periodistas ni abogados pueden participar en ninguna fase de la investigación. Es la NTSB quien decide quien participa de la misma siendo un privilegio para muchos. El IACE trabaja con gente de seguros, seleccionados solo con la aprobación de las aerolíneas y se emiten conferencias de prensa para reportar el estado de la investigación según las prohibiciones del anexo 13 de la OACI; si un accidente aéreo involucra a una aerolínea no estadounidense, las autoridades se notifican y se invitan a tener una representación a participar en esta investigación. La NTSB intenta cumplir con todo el anexo 13 en lo que se refiere a prácticas recomendadas. Si el gobierno involucrado tiene una autoridad independiente, la autoridad reguladora de este país podría participar como asesor. El operador de la aerolínea o los fabricantes representados también forman parte pero están bajo la jurisdicción del representante.
Cualquier problema que surja con representantes no estadounidenses, se resuelve entre el IACE y el representante correspondiente.
Las partes en la fase de campo van a estar limitadas a las personas y agencias de gobierno cuyos empleados, funciones, actividades o productos hallan estado involucrados en el accidente, y quienes puedan brindar personal correcta y técnicamente calificado para asistir en la investigación. Además los especialistas asignados a los grupos van a tener que trabajar bajo la dirección del jefe de grupo de la NTSB, todo el tiempo. Si no se cumple con esto son removidos del equipo de investigación. Cada grupo se forma ante la reunión de organización y cada parte puede designar expertos de su organización para que asistan en la investigación.
Por ejemplo un operador de aerolínea generalmente designaría un piloto de instrucción para el grupo de operaciones que está involucrado en el avión accidentado, también gente de mantenimiento o de operaciones que estén familiarizados con la nave.
Los fabricantes, llevarían un piloto de instrucción e ingenieros de estructuras, un grupo que esté a cargo de los distintos sistemas de alimentación y estructuras, también grupos de análisis que se forman en Washington. Por ejemplo la aerolínea tiene que asignar un piloto que conozca los procedimientos de esa aerolínea y que esté familiarizado con las voces de los pilotos, el fabricante del avión tiene que asignar un piloto, un ingeniero de prueba que conozca la operación y características de ese avión, las advertencias sonoras de la cabina y otros sistemas.
Los miembros de estos grupos están limitados y controlados. No se permite asignar personal por parte de todos los grupos, los representantes y/o consejeros tienen que estar encuadrados dentro del anexo 13 de OACI.
Quiero mostrarles los diferentes grupos y darles una idea de quienes trabajan en cada una de las actividades.
El texto siguiente se ilustra con gráficos.
Operaciones es uno de nuestros grupos más importantes. Trabaja y realiza acciones de tripulación en todo lo referente al vuelo, peso balanceo y performance del aeropuerto, administración de la aerolínea y aviación civil, también ve la historia de vuelo, los permisos de despacho, información meteorológica, combustible, todos los temas que tienen que ver con la preparación del vuelo e ítems de MEL (minimun equipment list). También ven la historia de vuelo, el personal, la capacitación, medicación que este tomando la tripulación, manuales de capacitación del avión y tripulación, cartas de navegación, certificados de avión y del piloto, se hace lo que llamamos una historia de los pilotos de sus periodos de descanso y su trabajo, vemos cuanto han volado en los últimos 60 y 90 días antes del accidente, se chequean historias de tripulación, experiencia de la misma, etc.
En el laboratorio los ingenieros hacen reproducciones gráficas de los accidentes.
También participa el laboratorio de registrador de voz de cabina, registrando esos equipos solamente los últimos 30 minutos de vuelo, lo cual se analiza y transcribe.
Los registradores de datos de vuelo y los registradores de voz son las llamadas cajas negras, en realidad pintadas de color naranja para mejor visualización. Soportan el impacto de 3400 ges y temperaturas de 2000 grados, presión equivalente a una profundidad de 20.000 pies.
Se mantienen registros de todas las investigaciones y cómo se darán a conocer a la opinión pública. Esto queda claro desde el primer día del accidente.
Esto es una idea general de cómo trabajan los distintos grupos, para lograr armar un perfil del vuelo, a veces hasta se hacen simulaciones del vuelo.
En cuanto al grupo de performance humana, documenta información concerniente a los aspectos médicos y de comportamiento. Un especialista de la NTSB opera si no se arma este grupo. Se trabaja de 7 a 21 días y a veces nos lleva más tiempo la investigación. Cada persona asignada a un equipo de la NTSB tiene que estar dispuesta a trabajar largas horas, generalmente bajo presión mental y física. La sustitución de personas de un grupo no es conveniente ya que queremos mantener la continuidad y el concepto de equipo. Si el personal siente que no puede cumplir con sus obligaciones o con los procedimientos de la NTSB se puede remover al individuo del equipo de la investigación. Cada miembro del grupo asignado reporta directamente a su jefe del grupo NTSB o al representante que corresponda. No se hacen investigaciones independientes por parte de estos miembros, no se permiten, cualquier problema debe elevarse a consideración de la IACE para su resolución y consultando con los representantes de los coordinadores. La NTSB tiene políticas y procedimientos para cumplir con la OSHA y sus reglas con respecto a agentes patógenos en sangre, se realizan actividades en escena y fuera de escena. La OSHA requiere procedimientos estrictos para la protección de los investigadores.
En una de las diapositivas vimos que los investigadores utilizan trajes especiales en la escena del accidente. Debido a estas regulaciones el acceso al lugar del accidente va a depender de la capacitación especial y de los requerimientos de equipo para todos los investigadores, incluyendo los participantes de las partes. Estos requerimientos tienden a limitar el acceso de investigadores al lugar del accidente.
FASE DE CAMPO DE LA INVESTIGACION
Cada grupo arma notas de campo que contienen los hechos y datos que ha recogido ese grupo. Cada miembro del grupo va a tener la oportunidad de revisar y comentar las notas y va a recibir una copia antes de que el grupo se separe.
También cada vocero o coordinador recibe una copia de todas las notas de campo antes de que el equipo deje el lugar, se planifican las reuniones futuras ya que hay que realizar una reunión de seguimiento, también se realizan distintas actividades durante el desarrollo de investigación del material. Los miembros tienen obligación de quedarse con el equipo y tienen que estar dispuestos a quedarse con el equipo hasta que el jefe de grupo de la NTSB le de permiso a retirarse.
Una vez que se completa toda la fase de campo, el jefe de grupo NTSB completa un reporte de los hechos y lo envía a cada coordinador, y luego se lo deriva para la exposición al público.
En ese momento lo que generalmente sucede, es la reunión de comisión técnica formada por todas las partes, donde las mismas tienen la última oportunidad de dar sus comentarios sobre la calidad o cobertura del registro de hechos. Luego de esta reunión las partes tienen que realizar sus presentaciones de lo que cada equipo cree conveniente, hallazgos, causas probables, etc. y si el grupo piensa que hay que realizar nuevas recomendaciones se realizan, haciéndolas públicas en caso de existir.
El informe final generalmente lo escribe la IACE o alguien trabajando con el investigador a cargo y se realiza una revisión con la NTSB antes de que lo vea la cámara de 5 miembros. Luego de esta investigación de campo, y de que se establecen los hechos y si todos están de acuerdo, sólo la NTSB, el personal de la NTSB, y los miembros que trabajan en analizar los mismos, sacan las conclusiones y determinan las causas probables y se realizan las recomendaciones oficiales.
Concretamente, resumiendo lo dicho hasta ahora con respecto a una investigación:
Bajo las reglas de la investigación, el acceso al lugar se limita a quienes tienen una responsabilidad o participan en el tema de respuesta y rescate. La NTSB tiene la autoridad legal de obtener cualquier información relevante con respecto al accidente dentro del marco legal de los EEUU, sólo a quienes pueden proveer su experiencia técnica, se les permite estar en el lugar. Toda información se da a conocer, con muy pocas excepciones, y todos los participantes deben sugerir su idea de la investigación, pero la NTSB es quien da la determinación final de la conducción de la investigación.
La NTSB realiza muchas investigaciones de accidentes en una escala mucho menor que este equipo de acción completa que hemos visto. Por ejemplo existen equipos parciales conformados por gente de la NTSB local y muchas veces las investigaciones de campo también son realizadas por los investigadores a cargo de estas áreas regionales. La meta es operar de manera consistente con respecto a la organización, al gerenciamiento, la conducción de la investigación y el informe final. En esos casos, los procedimientos, las regulaciones y las guías de las investigaciones son similares, sólo que se conducen a una escala menor.
Quiero hablarles ahora de como la NTSB participa de las investigaciones fuera de los EEUU.
Durante las investigaciones realizadas por otros países la NTSB obviamente tiene un rol diferente. La NTSB es la agencia de gobierno encargada de asegurar el cumplimiento de las obligaciones de los EEUU y del anexo 13 de la OACI. La NTSB designa a los representantes de los EEUU, consultores de la industria de la aviación norteamericana y consultores de la FAA. Entonces se forma un grupo imparcial y representativo para brindar asistencia, fuera de los EEUU. Los intereses y necesidades de los EEUU de participar en investigaciones realizadas por autoridades de otros países, se basan en la obligación contenida en el anexo 13 de OACI.
Los intereses de los EEUU y las necesidades de participar, no son muy claros con respecto a aerolíneas que no son de los EEUU que operan aviones o motores fabricados en los EEUU. Bajo ciertas previsiones del anexo 8 de OACI, los EEUU como Estado de fabricación es responsable del monitoreo de la continuidad de la aeronavegabilidad. De la misma manera ha trabajado en cualquier lugar donde se los opere, para cumplir con estas obligaciones, donde los EEUU deben tener datos desarrollados durante las investigaciones de los accidentes, sucedan donde sucedan. En una reunión de OACI en Montreal en el año 1992, se acordó la necesidad de que el país de fabricación tenga derechos y obligaciones bajo el anexo 13 que brinda medidas de prevención de accidentes. La NTSB lideró la iniciativa de los EEUU para formular esta provisión importante en cooperación con muchos otros países.
La NTSB está preparada para dar otro tipo de apoyo con respecto a investigaciones realizadas fuera de los EEUU por ejemplo, la NTSB da lecturas de CVR (Cockpit Voice Recorder) y FDR (Flight Data Recorder), para otras autoridades de investigaciones.
La NTSB, bajo pedido, también realiza estudios de performance de aviones, desgaste de materiales, si los recursos estuvieran disponibles.
La NTSB, en conclusión cree en el concepto de equipo es decir, el uso de todos los conocimientos técnicos disponibles por parte de los intervinientes en la investigación, es esencial para conducir investigaciones adecuadas de accidentes, de otra manera, corremos el riesgo de dejar de lado oportunidades y evidencias importantes para tomar medidas correctivas.
La seguridad en la aviación se logra a través de un trabajo duro y constante para evitar accidentes. Una operación segura se logra al asegurar el cumplimiento de las regulaciones y procedimientos adoptados por la industria de la aviación en la última década. Una vez que falla el sistema de prevención de accidentes, y el accidente ocurre, el sistema tiene que estar preparado para poder reaccionar y para poder manejar la investigación en el espíritu de transparencia y cooperación para evitar un nuevo accidente. La NTSB está dedicada a cumplir con esta meta.
Preguntas:
10- ¿Qué sucede cuando un Estado extranjero tiene un accidente con un avión manufacturado en los EEUU que tiene matrícula del país donde fue el accidente y la NTSB encuentra que ese tipo de aeronave tiene determinada falencia tal vez de fábrica, qué sucede con los intereses externos de los EEUU cuando la NTSB tiene que publicar su informe?
Es una muy buena pregunta. Hemos tenido algunas situaciones bastantes delicadas. Por ejemplo el caso de un ATR 72 francés. Durante la investigación, las autoridades francesas, tuvieron acceso total y completo a todo el material de la investigación, y cumpliendo con el anexo 13 las autoridades tuvieron copias reales del reporte para su lectura y comentario, existió un desacuerdo fundamental entre lo que decían nuestros investigadores y las autoridades francesas.
Las autoridades francesas publicaron su propio reporte, su propio informe, no fue una situación fácil; una de las cosas que es difícil aceptar para la industria, es que nuestro proceso es totalmente abierto. Si una aerolínea de otro país decide realizar su propia investigación y sus propias pruebas, nosotros no las vamos a reconocer a menos que seamos parte de esas pruebas, desde el comienzo hasta el final. Ustedes son conscientes que aún en una prueba extensa, omitiendo solo algún paso el resultado puede ser completamente distinto, de esta manera apoyar la propia postura enfatizándola. En el caso del ATR las autoridades francesas realizaron sus pruebas, a las que la NTSB no tuvo acceso, de hecho no fueron aceptadas.
La NTSB dice lo que ve, ya sea un fabricante americano, o no, no protege intereses americanos, de hecho veremos más adelante investigaciones que hemos hecho sobre Boeing.
11- Si yo soy operador o propietario de una aeronave de matrícula americana y tengo un accidente en mi país, cuáles son los pasos a seguir, si trabajo solamente con mi autoridad, la Junta de Accidentes, ¿cómo ustedes se enteran de ese accidente y en qué caso intervienen? (Andrés Skucka, VASA)
Obviamente, en accidente que suceda aquí en Argentina, la investigación sería responsabilidad de la autoridad que investiga accidentes aquí en Argentina, según requisito de la OACI, si el avión está registrado en los EEUU y operado por una empresa de los EEUU o fabricado en los EEUU, las autoridades Argentinas deberían contactar a la NTSB para que tengamos conocimiento del accidente y luego invitarlos a asignar un representante acreditado. Si la autoridad aquí en Argentina necesitara asistencia del fabricante o cualquier otro tipo de asistencia que estuviera disponible en los EEUU los especialistas se convertirían en asesores del representante designado de la NTSB, es decir, ayudaríamos a juntar toda la información necesaria a través de la NTSB para ayudar a los investigadores de Argentina. No realizaríamos una investigación por nuestra cuenta, solo haríamos lo que nos piden y la gran diferencia, cuando actuamos fuera de los EEUU, es que nada de lo que nosotros hacemos se convierte en información pública, a diferencia de nuestra manera de trabajar en territorio de los EEUU, la información la maneja la autoridad del país. La información sólo le pertenece a ese país, a no ser que las evidencias indiquen un problema con un avión fabricado en los EEUU, que preste servicios a través de operadores en otros lugares del mundo. En ese caso la información se da a conocer, siempre junto a las autoridades locales. Debido a la cantidad de investigaciones a través de los años en los EEUU, el número de accidentes que investigamos, incluyendo los 62 accidentes en el exterior, podemos decir que tenemos la gente más experimentada del mundo, no son los únicos capaces de investigar accidentes, son los que están más familiarizados y pueden sobrepasar obstáculos más rápidamente y lograr respuestas más rápidas. La respuesta oficial del gobierno americano es darle un sistema que cualquier país del mundo pueda tener sólo con pedirlo.
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12- Cuando la NTSB analiza un accidente sabemos que utiliza parte de los colaboradores de FAA y de los fabricantes, ¿acepta colaboradores del mismo operador de la aeronave accidentada? Sí, se evalúa y determina quienes van a ser parte de la investigación desde el comienzo.
13- Entiendo que para dar esclarecimiento a algún accidente, la meta fundamental es ser abierto e independiente, cómo se logra esto y que consejo se podría dar además de que debería existir una voluntad política para tener una apertura en nuestro país y la posibilidad de trabajar libremente la cual no existe, en caso de suceda un accidente. (Edgardo Gonzalez LAPA)
En el 30, en los 40, en los 50 y a principios de los 60, casi todos los accidentes en los EEUU fueron causados por errores de los pilotos, en especial si los pilotos no sobrevivían. A partir de estos hechos, el Congreso cansado de este resultado, crea la NTSB y la hace independiente y es sorprendente ver como desde ese momento pocos accidentes son causados solamente por el piloto.
Lamentablemente, cuando ocurre una tragedia aérea la gente que realiza la investigación, hace lo mejor posible bajo las reglas y las obligaciones que tiene en su sistema en los diferentes países, pero sin importar lo cuidadoso que son, tienen que ser exhaustivos, independientes y también hay que tener en cuenta la preocupación por parte del público por el tema de conflicto de intereses. De los 7 u 8 países que han seguido el ejemplo de la NTSB, (nuestra agencia tiene más de 30 años) lamentablemente lo han hecho siempre después de una tragedia o de alguna serie de tragedias, pero hay una serie de países que han empezado a reconocer que no tiene por que suceder esto, como usted dijo, la voluntad política, esto es lo mas importante, porque a veces quienes trabajan en el sistema, quienes hacen que el sistema sea como es, no quieren cambiar, entonces se necesita la voluntad política para poder hacerlo y esto resulta en un mejor interés por la seguridad de un país, tener una investigación independiente.
Comienzo Segunda parte día 23 Noviembre de 1998.
A continuación, si lo desean contestaremos algunas de sus preguntas.
14- Con la desregulación del mercado aéreo, en la década del 70 hubo una tendencia de las empresas aerocomerciales a reducir los costos, eso llegó hasta el área de mantenimiento. Según nuestra legislación aeronáutica el capitán es el responsable de la seguridad del vuelo. Se han dado muchas circunstancias en las que un comandante o capitán ha decidido no hacer el vuelo, y las autoridades de las empresas le han dicho que más allá de ser un buen piloto no satisfacía los intereses comerciales, entonces no queda otra que adherirse a los «intereses comerciales» o quedarse sin trabajo. ¿Qué se debe hacer para concientizar a las autoridades de las empresas? (Rubén Cafaro)
Creo, que cada persona conectada con la industria de aviación debería comprender las consecuencias de un accidente. Creo, que volviendo a los accidentes del 96 que tuvimos en los EEUU especialmente el de Valujet y el TWA 800, la gente que estaba a cargo de las empresas perdieron sus trabajos, la persona que estaba a la cabeza del Departamento de Transporte de los EEUU perdió su trabajo, la persona encargada en la Administración Federal de Aviación también perdió su trabajo. La confianza del público que viaja se vio dañada, todo esto debido a que no se tomaron los cuidados necesarios para prevenir el accidente. Creo que todos los que trabajamos en este sistema debemos apreciar que el impedir un accidente es un buen negocio desde el punto económico, aunque sea más caro prevenirlo que padecerlo, y este mensaje debe llegar a todos los que trabajan en este sistema.
15- Soy miembro de una agencia de viajes, y mi objetivo es clarificar un hecho ocurrido con una máquina de fabricación norteamericana. El accidente ocurrió en suelo Uruguayo. La investigación se está llevando a cabo en Uruguay y las cajas negras fueron enviadas a los EEUU. Quería saber, ¿Cuál es la posición de la NTSB ante esta circunstancia, sabiendo que esa organización tiene todo el respaldo del Congreso de los EEUU, es independiente, y en nuestro país aún no se conocen los resultados? (Jorge Cesere, agente de viajes).
Esto ya se ha explicado anteriormente, cuando existe un accidente en otro país, ese país es el responsable de la investigación, nosotros ofrecemos nuestro apoyo y se trabaja con la agencia de investigación del país que está investigando el accidente. La información que nosotros desarrollamos a través de la lectura, de los registros de voz y datos, esa información sólo se le brinda al país que está realizando la investigación, ese país es quien controla y depende únicamente de ellos publicar lo que consideren. El único momento en que podemos hacer conocer información antes del informe de un país es si se da el caso de que encontráramos una amenaza a la aeronavegabilidad.
16- Quisiera como Presidente de la Junta de investigación de Accidentes de la República Argentina, completar la pregunta anterior.(Brig. Viola, presidente JIAAC)
Como usted dijo oportunamente, cuando hay accidentes en donde están involucrados países de fabricación y diseño como es EEUU, de matriculación y explotador como es Argentina y del suceso como es Uruguay, a Uruguay le corresponde hacer la investigación. EEUU, NTSB en este caso, y Argentina tienen designados un representante acreditado con los asesores que son necesarios para colaborar con la investigación que llevan a cabo los uruguayos, una vez que los uruguayos llegan a un paso que se llama Proyecto de Informe Final, ese Proyecto, de acuerdo al anexo 13 párrafo 6.9, es difundido a los países que tienen designados representantes que deben analizarlo pudiendo realizar los comentarios que crean convenientes si los consideran, si encuentran observaciones para hacer y los remiten al país que hace la investigación, en este caso, la República Argentina. El Estado Argentino ha realizado los comentarios correspondientes antes de que se venzan los 60 días de plazo que da el anexo 13, aunque se puede pedir una prórroga y la NTSB ha pedido prórroga para presentar sus comentarios por lo tanto el informe está aún a consideración de los investigadores uruguayos. La Junta Argentina ha realizado trabajos de asesoramiento, son diez, de los cuales uno aún no está terminado, debido a que estamos esperando una cinta digital que tiene que venir de EEUU, de la NTSB. Como complemento puedo decir que uno de los trabajos, el ingeniero asesor que estuvo trabajando en ello lo hizo con un software de investigación de accidentes, hizo una simulación del accidente, y nos enteramos que luego que lo terminó que la NTSB lo había realizado de la misma forma, con ese mismo software, con la misma herramienta. Otros trabajos realizados para fundamentar las hipótesis del Estado Argentino, prácticamente están publicados en un trabajo de Boeing Aeroboeing la revista, que se hace en conjunto entre Boeing, Mc Donell Douglas y Airbus. Ese trabajo se asemeja mucho a los trabajos que presentó la República Argentina en apoyo a la investigación del Estado Uruguayo. Estamos esperando que el Estado Uruguayo haga su evaluación, reciba la evaluación de la NTSB y de allí saldrá el Proyecto de Informe Final. Según el anexo 13, el Estado Uruguayo en este caso, tiene dos opciones, una es aceptar los comentarios que pueden tener los representantes acreditados e incorporarlos a sus informes, o directamente no los acepta pero los debe incorporar como un anexo, por lo tanto estaría el informe uruguayo con los comentarios que pudiera haber presentado la Argentina y la NTSB. Esto es todo el procedimiento del anexo 13.
B.Sweedler
Gracias. Tiene mas información al respecto que yo. Ahora que reconocemos a la Junta de Argentina, quiero decirle que nuestra relación con la Junta de la Argentina es una relación excelente, trabajamos periódicamente juntos y hasta mas allá de los requerimientos del anexo 13, trabajamos muy de cerca con la Junta de la Argentina, tenemos mucho respeto hacia ellos.
