Transcripción del 1º SEMINARIO sobre SEGURIDAD AEROCOMERCIAL en la ERA de la GLOBALIZACIÓN

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NTSB, Investigación de Accidentes, (2º Parte)
El Informe de Seguridad por Barry Sweedler

Quisiera en este momento hablarles del informe y cómo obtenemos información sobre las investigaciones como parte de esta presentación, luego, hablarles del formato del informe, como se arma, también acerca de las simulaciones de accidentes para conformar en grupo, los datos de radar, los datos de cabina, registradores de vuelo, y mostrarles algunas herramientas utilizadas. El Sr. Viola mencionó la simulación en este caso particular, les voy a mostrar algunas otras simulaciones.

Imágenes de un informe

El informe en sí mismo, está compuesto por diferentes partes, tenemos una parte de hechos del informe, análisis, conclusiones, causas probables, y recomendaciones.

El informe nos da una historia, lamentablemente el final de la historia ya es conocido, pero la primera parte del informe son los hechos, la segunda el análisis.

Todas las partes interesadas trabajan con la NTSB para desarrollar los hechos, luego de ponerse de acuerdo con los hechos y realizada la revisión técnica donde todas las partes se reúnen y discuten, el personal de la NTSB realiza el análisis. Las declaraciones analíticas siempre tienen que estar apoyadas en hechos, no se puede hacer un análisis sin que tenga una base real, y al final del informe siempre hay una causa probable.

Específicamente, para ver qué hay en este informe, la primera parte es la historia del vuelo, que comienza con la tripulación a cargo del avión, incluye información importante del registrador de voz de la cabina, de despacho, de comunicaciones, de control de tráfico, del registrador de datos de vuelo, que describe los eventos que llevan al accidente en detalle y el final lamentablemente es el accidente.

Después hablamos del tipo de daño a pasajeros, al avión, a edificios, transeúntes, aeropuerto, etc. Luego tenemos una sección donde hablamos del personal de la tripulación y personal de la cabina, control de tráfico, supervisores, despacho.

Cabe aclarar que en el informe de Valujet hubo una gran sección dedicada al personal de mantenimiento y cómo se realizó el mantenimiento, también existe información del avión, una breve descripción del accidente, y demás temas de importancia.

Luego tenemos una sección de información meteorológica, pronóstico, condiciones del lugar de origen y destino, también alternativas y estado del clima en ruta. Información del sistema de navegación, GPS, VOR, ILS, etc.

También tenemos datos de comunicación de aire-tierra.

Tenemos Información sobre del aeropuerto mas cercano al accidente, rutas, elevación, sistemas, registradores de vuelo, información del fabricante de los registradores y la calidad del registro, no siempre se obtienen datos en forma clara, esto es debido al mantenimiento del CVR.

También poseemos una sección de Información de los restos y datos sobre el impacto, descripción del lugar del accidente, del exterior del avión, descripción de componentes, superficies de control.

Consta información médica y patológica de los integrantes de la tripulación, posibilidad de efectuar una autopsia si fuera necesaria, ante la duda de la existencia de toxinas.

Si hubiera un incendio hay una sección para describir evidencias que indiquen información de antes y después del impacto, aspectos de supervivencia, incendio en el aeropuerto, si hubo sobrevivientes o personas con daños fatales, y la respuesta del personal y la tripulación al accidente.

Pruebas e investigaciones importantes dependiendo del tipo de accidente, pero a veces se pueden hacer pruebas de vuelo especiales, estudios por computadoras o simuladores.

Información de organización y de gerenciamiento, prácticas de contratación, estructura de la gerencia, programas de capacitación, naturaleza de la operación, accidentes o incidentes previos. Cualquier otra información adicional relevante del accidente, como información de procedimientos, visión del gobierno, capacitación de CRM, recomendaciones previas, las cuales se difunden para impedir que vuelvan a ocurrir, pero que no se cumplieron, y a raíz de esto vuelve a suceder el mismo accidente; entonces damos nuevamente las recomendaciones que puedan ser necesarias, también técnicas específicas para un accidente en particular.

En la próxima sección del informe brindaremos el concepto de pirámide invertida en el cual se describen los factores causales y de contribución y se descartan otros, por ejemplo el clima, el ATC, mantenimiento, y descendiendo en orden de importancia llegamos a la causa del accidente.

Presentamos la secuencia de eventos, se describe quien hizo que, y la razón de los errores o fallas. Por qué se cometió ese determinado error, qué los llevó a tomar esa decisión que terminó en ese error. Describimos la importancia de esos errores y las fallas del accidente.

En el análisis generalmente hablamos de qué tipo de acción correctiva es necesaria y lo resumimos al final como parte de las recomendaciones, pero en la parte de análisis podemos justificar la acción correctiva que recomendamos.

Hablamos de los temas de seguridad importantes que pueden o no estar relacionados con la causa, a veces encontramos un problema de seguridad que no está relacionado directamente con la causa, pero si no se lo corrige puede causar otros accidentes, no estamos limitados en nuestro trabajo de prevención de accidentes.

Después del análisis pasamos a un listado de conclusiones.

Luego, la causa probable. Los 5 miembros de la junta debaten y son ellos los que pueden decidir cuál fue la causa probable y es interesante porque nuestra Legislación ordena que estos temas se discutan en reuniones abiertas y no en privado y esto puede ser extraño, pero es así, las decisiones son tomadas ante el dominio público y con medios de comunicación presentes.

Como dijo el Sr. Goglia, el personal puede hacer sugerencias a los miembros de la junta pero no recuerdo mas que unos pocos casos, donde haya sido aceptada por los 5 miembros, en la mayoría de los casos se hace una larga discusión y se hacen cambios después de la discusión, en forma abierta. Es un proceso fascinante e interesante.

Luego de las causas probables, tenemos que incluir las recomendaciones de la Junta para impedir accidentes.

Al final del informe, un apéndice donde figuran los grupos de investigación, las partes, quienes trabajaron en este proceso, se incluye una transcripción de la conversación del CVR, el registrador de cabina, la grabación en si misma no se hace escuchar públicamente, puede haber información personal de la tripulación, datos acerca de horas de vuelo en tal avión, tipo de certificaciones, correspondencia, memos, recomendaciones pasadas que puedan ser resumidas en este apéndice.

Tengo aquí un ejemplo de un informe, el de Valujet, del incendio en vuelo de un DC9 en Miami, el 11de Mayo de 1996. Este informe cuenta con 255 páginas, la mayoría son más cortos, pero este era muy complejo y con muchos detalles por eso tenemos tanta información extra.

El informe público es enviado a todos aquellos que tengan interés en la seguridad de la aviación, además de los líderes del gobierno de los distintos países, bibliotecas, universidades, escuelas, pero además tenemos en Washington todos los documentos usados para realizar este informe y John me recuerda que para este accidente se utilizaron cuatro mil páginas, y para la investigación del TWA 800, casi el contenido de un camión.

Para la simulación y animación de secuencias de accidentes producidas en laboratorios técnicos de la NTSB en Washington se utilizan una variedad de fuentes, como por ejemplo registradores de voces y datos de la cabina, sistemas de radar, control de tráfico aéreo, etc.

La NTSB realiza estas animaciones para ayudar a los investigadores a tener una mejor comprensión de los hechos finales que llevaron al accidente y para informar al público constantemente. Las secuencias que ustedes van a ver son nuestros mejores intentos técnicos basados en hechos reales para mostrar de una manera realista los últimos momentos de cinco accidentes fatales y muy publicitados en los EEUU, la explosión del TWA 800, el DC9 de Valujet, 747 de Korean Airlines accidente ocurrido en Guam y dos accidentes que tienen que ver con aviones de países extranjeros: un Embraer 120 de Brasil y el ATR 72 de Francia.

Todas las animaciones están hechas en tiempo real, salvo la del caso del 747 de Korean en Guam, esta animación está realizada en velocidad más lenta para dar una descripción más exacta de la trayectoria de vuelo del avión.

Las animaciones también tienen transcripciones que están sobrepuestas en algunos casos, que están sacadas del registrador y están en sincronización con los movimientos del avión.

Dos de las investigaciones no están finalizadas, ellas son las del TWA 800 y el caso de la aerolínea coreana aún sigue bajo investigación activa. La NTSB ha emitido informes finales de todos los demás accidentes.

ACCIDENTES DE AVIACIÓN
El siguiente texto estuvo acompañado de imágenes y videos asistidos por computadora.

31/10/94- 66 personas a bordo murieron: este avión de American Eagle estaba en ruta a Chicago, con procedencia de Indianapolis, y se estrelló durante el descenso a este aeropuerto (Ohio), en condiciones climáticas de invierno.

Descripción de distintas situaciones de los últimos segundos, flaps, rumbo, actitud de los pilotos, desenganche de piloto automático, panel de instrumentos, descripción de datos de instrumentos, aumento descontrolado de la velocidad y pérdida de altura.

La causa probable de este accidente fue reportada por la NTSB como pérdida de control contribuida a una reversión momentánea de los alerones, esto ocurrió debido a la formación de hielo; falta de información en el manual de vuelo de la tripulación y del programa de capacitación de la tripulación, sobre efectos ya conocidos del congelamiento en las características de control en piloto automático y en procedimientos relacionados al manejo de un ATR en estas condiciones.

El Director General de Aviación Civil de Francia, vió que fallaron en tomar las acciones correctivas necesarias para asegurarse la aeronavegabilidad continua en condiciones de hielo; la DGC tampoco le dió a la FAA información a tiempo de la aeronavegabilidad por incidentes previos, por condiciones de congelamiento, tal como se especifica en los acuerdos de aeronavegabilidad de la OACI, contribuyendo al accidente la falla de la FAA de asegurarse requisitos de certificación de operaciones en congelamiento.

VALUJET- MIAMI
-11/05/96.- Poco tiempo después de que el DC9 despegara del aeropuerto de Miami en un vuelo a Atlanta, Georgia. Los 110 pasajeros mueren luego de desatarse un incendio y que el avión cayera en picada y desapareciera en los Everglades.

Parte del audio está tomado con un micrófono CAM-3, que en este caso es un micrófono que está en la cabina. La animación está basada en datos de los radares. Vale decir que hay una combinación entre el registrador de voz, el de datos y el de control de tráfico aéreo.

VALUJET DOUGLAS DC9 Este es el vuelo 592 de Valujet Mc DOUGLAS DC9 es una reconstrucción gráfica de los datos recibidos de los FDR/CVR. La reconstrucción representa lo que en verdad sucedió.

Video

Altitud indicada por debajo.

Trip: Tenemos problemas eléctricos. La carga de batería.. estamos perdiendo todo.

Una voz de mujer que dice ¡tenemos un incendio!, ¡tenemos un incendio! necesitamos volver inmediatamente a Miami.

Control de tierra: ¿qué problemas están teniendo?

Trip: Hay humo en la cabina y en el compartimiento de pasajeros. OK necesitamos oxigeno, viene de atrás.

CT: volver al aeropuerto.

Trip: tenemos un incendio declarado, todavía estamos a 9000 pies de altitud, necesitamos el aeropuerto más cercano disponible.

Interrupción del registrador

Más instrucciones de tierra

Se terminan los datos de los registradores, ahora se basan en los datos de los radares.

Sonido de aire similar a una señal de autotest, en tierra dicen contacte Miami, interrupción en la registradora.

El avión está en 4000 pies descendiendo muy rápidamente

Este fue otro caso con informe finalizado:

Las causa que determinó el incendio del avión se inició en la bodega, el transporte de tubos de oxígeno que no cumplían con ninguna de las condiciones de transporte, falla de Sabretech al preparar e identificar a los tubos de oxígenos vacíos por llenos, antes de entregárselos a Valujet, previo al embarque.

La falla de Valujet al no reveer el Programa de Mantenimiento, y asegurar el cumplimiento de los programas de capacitación sobre materiales peligrosos, sumado a la falta de control de la FAA, al no requerir sistemas de supresión de incendios en las bodegas, incluso a pesar de las recomendaciones que existían desde hacía 10 años.

Otra falla fue la falta de monitoreo del programa de mantenimiento de Valujet, incluyendo la revisión de sus contratos con respecto a certificaciones. Falla de la FAA al no responder correctamente a incendios anteriores por esta misma causa, con respecto a materiales peligrosos y por último, falla de Valujet al no asegurar que tanto sus empleados como los de la empresa contratista conocieran la manipulación de materiales peligrosos.

El señor Goglia estuvo a cargo de la audiencia pública que se realizó en Miami sobre este accidente. John Goglia: quería agregar un par de comentarios sobre lo importante de tener una Junta de Investigación Independiente.

Cuando este informe llegó a los 5 miembros de la junta, el tono, el sentido de las palabras, cómo se expresaron las recomendaciones, fueron mucho mas fuertes de lo que les han leído, y estoy seguro que por la traducción, ustedes no se pudieron dar cuenta, pero les aseguro que los 5 miembros estuvimos muy mal, muy enojados con la FAA y con la aerolínea por la forma en que operaron. Probablemente fuimos los mas severos, la prensa y los políticos no lo pasaron por alto, porque ambas fallaron en su responsabilidad en el transporte de nuestros ciudadanos. En mi opinión, violaron la confianza pública que se les había otorgado para transportar personas en forma segura. Fuimos muy firmes, muy severos, no hay ningún tipo de error, pero como somos independientes dijimos lo que pensábamos.

EMBRAER 120
Vamos a tratar ahora el caso del Embraer 120. Es una animación que describe los últimos momentos de este avión fabricado en Brasil, el accidente ocurrió en enero/97, a punto de llegar al aeropuerto, procedentes de Chicago, las 29 personas que viajaban a bordo murieron. El accidente ocurrió en condiciones climáticas invernales severas.

Video

Reconstrucción obtenida de registradores, en el lado derecho vemos los indicadores de velocidad, altitud y horizonte artificial, hacia abajo el indicador de torque de motor, la indicación de posición del timón, vemos como disminuye la altitud con la misma velocidad, aquí vemos el heading, le piden que baje la potencia del motor 1 a 50, la respuesta de la tripulación, del capitán, ruido, el stick shaker está en on, se puede escuchar el ruido en el registrador de voz de cabina, fin de la cinta.

La Junta determinó que la causa del accidente fue la falla de la FAA al no establecer estándares de certificación adecuados para vuelos en condiciones de hielo, falla de la FAA de asegurar que el CTA que es el ente brasileño, apruebe los procedimientos para el sistema de descongelamiento implementado por los EEUU, falla de la FAA al establecer la velocidad de aire mínima adecuada en condiciones de hielo, que llevó a la pérdida de control del avión, la decisión de la tripulación de seguir operando en estas condiciones, con flaps retraídos y la falla de no poder determinar las velocidades adecuadas para estas condiciones específicas de vuelo.

KOREAN AIRLINES B-747
Video

Isla de Guam. Aquí vemos una animación que muestra la trayectoria de vuelo del 747 de Korean Airlines, que cayó cerca de Guam, está la figura superpuesta sobre el mapa. De los 250 pasajeros, 221 murieron, la pantalla está dividida en tres secciones. En la parte superior tenemos el mapa gráfico de la isla de Guam viendo la pista, el icono del avión aparece en el lado izquierdo superior, en el área del medio vemos la transcripción del CVR y el ATC y después tenemos un perfil con las altitudes y el terreno.

Está a mitad de velocidad de tiempo real.

En realidad no se puede ver bien aún, el avión aún no ha entrado en la zona visible, luego lo vamos a ver.

Acá vemos la pendiente de deslizamiento (Glide Slope), y creo que el ILS (Instrument Landing System) no estaba operando en ese momento, pista despejada, 6 a la derecha, ¿estaba funcionando el glide slope? había dudas si funcionaba, se escucha el alerta de altitud en la cabina, confusión en la cabina, se supone que tenían que hacer una aproximación utilizando estas altitudes, aquí se ve el icono del avión y vean como baja por debajo de la altitud mínima, debería tener otra altitud en este lugar.

Hay una discusión acerca de la altitud adecuada. Se supone que el avión no tiene que bajar por debajo de esa línea azul en ese lugar, tiene autorización para aterrizar, despejada la pista pero están por debajo de la altitud, 2000 pies. El avión sigue por debajo de los 1400 pies se oyen los limpiaparabrisas, se escucha la advertencia sonora de proximidad de tierra, 500 pies, están preparándose para aterrizar pero no tienen el aeropuerto a la vista. El sonido del impacto final.

Esta investigación se sigue realizando por eso no tengo aún conclusiones para darles en este momento.

Preguntas:

17- Mi duda es si el CVR y el FDR no podrían tener algún tipo de alimentación propia para poder seguir enviando o grabando datos por un tiempo después del accidente. Juan Angulo, Timen.
La junta está tomando diversas acciones para corregir este tema.

18- En que oportunidades se reúne la Junta de accidentes para tratar la causa, teniendo en cuenta que hay 2000 accidentes por año, y quisiera saber si de todos los accidentes hay reportes escritos.
(Contesta John Goglia).
La junta programa reuniones jueves por medio y si es necesario se dedica todo el día y si hay mas accidentes podemos reunirnos cuantas veces sea necesario.

Muchas veces, los informes mas cortos se manejan internamente donde hacemos circular el documento entre los 5 miembros, de otra manera no podríamos completar todo los informes, pero ese es el caso de los informes menores y se manejan de esta forma, pero nos preocupa, queremos la publicidad de la prensa, la atención del congreso, entonces le damos formato público y tenemos en la organización la posibilidad de realizar el cambio.

(Barry Sweedler)
En cuanto a los números, entre 20 y 30 informes importantes de todos los medios de transportes, puede que de este número 6, 7 u 8 sean de aviación, el resto es de otros medios de transporte.

19- Ya que la postura de la NTSB es promover un sistema de alimentación alternativo dada la importancia del FDR y del CVR, cómo se vería esto reflejado que la DDPG, estaría avalando el despacho de aeronaves durante tres días de vuelo, con alguno de los sistemas inoperativos? Gracias. Luis Glitz, Aerolíneas Argentinas.
(John Goglia)
Se puede imaginar que no estamos conformes con el uso del MEL, en cuanto a los CVR, sin embargo necesitamos poder sacar los aviones de lugares remotos y poder llevarlos donde se puedan arreglar. Yo siempre estuve en esta actividad, y he tenido amigos que trabajan en la industria, que me demostraron lo fácil que sería lograr una fuente alimentación independiente para estos elementos utilizando materiales que tenemos a mano, entonces creo que es el momento en que mejoremos el producto y demos alimentación a estos sistemas de manera independiente, la tecnología actual mejoró muchísimo de lo que era anteriormente.

Además hay una nueva tecnología que permitiría que los parámetros de vuelo sean transmitidos por satélite mientras que el avión esta en vuelo, a una estación de tierra, con fácil acceso, pero esto no serviría para los 100 parámetros que nos gustaría registrar, solo nos serviría para velocidad, altitud, o algunas funciones del motor, pero todavía se está discutiendo esto.

Pausa

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