Transcripción del 1º SEMINARIO sobre SEGURIDAD AEROCOMERCIAL en la ERA de la GLOBALIZACIÓN

Antecedentes, Organización y Funciones de la NTSB
Exposición inicial del Sr. John Goglia

Muy buenos días, es un honor para mí estar aquí con ustedes, para compartir experiencias y mi punto de vista acerca de los procesos de mantenimiento en todo el mundo.
Estamos aquí participando del Primer Seminario de Seguridad Aérea en la Era de la Globalización.
Cuando hablamos de seguridad aérea en la Argentina, los EEUU u otro cualquier país del mundo, todos tenemos una meta en común, que es la seguridad aérea. Una manera de lograrlo es aprender de los éxitos y errores de cada uno de nosotros, y a esto apuntamos con este Seminario.

En los EEUU hemos experimentado una serie de accidentes en los últimos años que la NTSB ha investigado; a través de nuestro análisis hemos encontrado las causas de estos accidentes, y hemos podido lograr nuevos procedimientos para evitar que vuelvan a suceder.

No siempre es fácil, en los EEUU, desde 1995 a 1996 hemos tenido 12 accidentes debido a fallas humanas; 6 de ellos fueron fallas de tripulación, 5 por razones de mantenimiento y el último, el del TWA 800, que cayó al mar, fue debido a fallas en el hangar, producidas por gente de mantenimiento. Pero no por algo que gente de mantenimiento hizo, sino por algo que gente de mantenimiento no hizo.

Al ver esto y ver los datos históricos que tenemos sabemos que mantenimiento es responsable de un accidente por año en los últimos 25 años. Podemos ver que algo ha cambiado dramáticamente, el mantenimiento tiene ahora un gran protagonismo, y en los EEUU ha tenido una capacitación muy importante como alternativa para reducir esta posibilidad de error humano.

El programa de factores humanos en mantenimiento es lo que se ha dado en llamar «todos ganadores». Si piensan en el proceso del mantenimiento como una herramienta con tres patas, una es la industria y el deseo de tener una operación rentable, otra son los empleados que tienen que brindar un servicio y también tienen que soportar el dolor emocional cuando ocurre un accidente, la tercera pata es el Gobierno que intenta brindar un estándar mínimo para mantener la confianza pública en la red de la aeronavegación. Si nos queremos sentar en un banco que tiene solo dos patas todos sabemos lo que va a suceder. Necesitamos las tres patas de igual largo para proveer apoyo, para que esto sea una herramienta que funcione.

En el programa de factores humanos lo que encontramos cuando todo esto funciona, es que todas las partes ganan con mecánicos de mantenimiento mejor capacitados, las autoridades tienen una mejor comprensión de cómo brindar un estándar mínimo de seguridad para la red de transporte que asegure que los accidentes que ocurren son causados por problemas al azar, que sean una fatalidad y no debido a errores.

La gente que trabaja en aeronáutica se va a sentir mas segura y orgullosa de sí misma. Realmente es una situación donde todos ganan, y depende de todos que al dejar esta conferencia mañana tengan la información necesaria para que emprendan este camino, queremos compartir nuestros conocimientos y queremos mostrarles algunas de nuestras fallas para que no tengan que pasar por lo mismo que tuvimos que pasar nosotros.

Trabajé durante treinta años en mantenimiento de USAIR. En esos años tuvimos 5 accidentes terribles y les puedo decir personalmente que el corazón y el alma de cada empleado se vió destruído con el acontecimiento de estos accidentes.

Los accidentes tienen impacto en todos los segmentos de la industria, tienen impacto en todos nosotros, y debemos empezar a considerarlos de esta manera. Mi meta en este seminario de hoy y mañana es dejarlos con la sensación de que yo tengo respeto por el tema de los accidentes y que podemos hacer mucho al respecto.

Quiero presentarles al panel de equipo, a la derecha Jeff Leeds de United Airlines, el va a compartir con ustedes algunas de las cosas que necesitan tenerse en cuenta desde el punto de vista de gerenciamiento, Barry Sweedler va a hablar del trabajo de la NTSB en la investigación de los accidentes y sus resultados; y a mi izquierda está el Sr. Michael Bartron, el es mi asistente personal y esta aquí para colaborar con cualquier necesidad que surja en la conferencia.

Nuevamente quiero agradecerles a todos ustedes el tenerme aquí y espero que podamos progresar juntos.

Al final de todas estas presentaciones tendremos una sesión de preguntas y respuestas. Esto ayuda mucho y es muy importante para nosotros que ustedes nos hagan preguntas, pues nos dice qué pudimos haber dejado de comunicarles. Deseo transmitirles todo el conocimiento que tengo, sino comprenden algo de lo que digo, por favor interrumpanme.
Nuevamente gracias a todos.

Alocución del Sr. Barry Sweedler

Yo también quisiera agradecer al Sr. Cirielli y a sus colegas por habernos invitados hoy aquí, es un honor para mi estar con ustedes, me han recibido cálidamente.

La primera presentación que realizaré esta mañana es sobre una agencia de la cual estoy muy orgulloso de trabajar que es la NTSB, donde he trabajado mas de 20 años. El trabajo no es fácil pero el bien que se puede hacer desde nuestro trabajo y las vidas que se pueden salvar hacen para mí muy difícil no continuar. Quiero darles una idea general del trabajo que realizamos en esta Comisión de Seguridad. (el siguiente texto fue acompañado por imágenes fotográficas). «En enero/82 un Boeing 737 cae contra un puente segundos después de despegar del aeropuerto Nacional de Washington donde mueren 78 personas. En septiembre /93 un tren cae a un canal dejando un saldo de 47 víctimas fatales, el peor accidente ferroviario de los últimos años. En marzo/89 en Alaska se derraman mas de 200.000 barriles de petróleo; el accidente es un desastre ecológico desparramando petróleo en más de mil millas cuadradas, el saneamiento ha sido muy costoso. En mayo/88 una camioneta choca contra un micro en una autopista del estado de Kentucky, mueren 27 personas la mayoría niños, el peor accidente causado por un conductor ebrio en la historia de los EEUU. Una explosión demuele toda una cuadra en Minessota en Saint Paul, en el 93 cuando un contratista de la industria del gas rompe una cañería de gas; esto llega a nuestros oídos y se despacha un equipo de seguridad de parte de la NTSB».

Estamos trabajando los 365 días del año, 24 horas al día; nuestro equipo está en el lugar del problema 2 horas después de haber sido llamados.

La NTSB recomienda medidas de seguridad para todas las formas de transporte, dándole de esta manera seguridad a los usuarios transportados. La NTSB comenzó a poseer servicios de investigación de accidentes aéreos en el año 1967 y tiene autoridad de investigación en otros medios de transporte como ferrocarriles, autopistas, marítimos y ductos. Desde el año 1967 la NTSB investigó mas de 100.000 accidentes, la misión es clara: determinar las causas probables de accidentes de transporte y promover la seguridad a través de recomendaciones reduciendo errores. Trabajamos con las agencias del Gobierno, los Guardacostas y distintos organismos- En los últimos 24 años no hemos tenido conexión con el Departamento de Transportes (DOT) o la Administración Federal de Aviación (FAA) o cualquier otro ente regulador del Gobierno, de esta manera la NTSB, es independiente de las fuerzas del Gobierno para asegurar que la investigación sólo se base en la mejora de la seguridad del transporte.

Tanto el análisis de los hechos como la investigación de un accidente no pueden ser considerados evidencia en una corte, esto es para asegurarnos que nuestros investigadores no estarán tentados por el dinero y el poder, sino solo detrás de los hechos.

Por ley los miembros de este ente son responsables por las recomendaciones. A este ente se apela cuando hay revocamiento de licencias. En los últimos años hubo mas de 130 audiencias de este tipo.

Ahora asumimos una nueva función, en estos últimos años, brindando asistencia a los damnificados por desastres de aviación y de otros medios de transporte. Luego del accidente, ayudamos en el traslado de los familiares de las víctimas, también del traslado de las víctimas, poseemos servicios de emergencia, voluntarios para proveer acompañamiento a los familiares de las víctimas, especialmente con respecto a la recuperación de ellos, retorno de efectos personales, y acceso a la información durante toda la investigación.

Tenemos 400 empleados y somos una de las agencias más pequeñas del país, el presupuesto anual es de 50 millones de dólares. Una de las misiones principales es brindar programas de seguridad de transporte. El Dpto. de Transporte trabaja unas diez horas por día, y tiene un costo anual de 15 centavos por ciudadano americano, siendo uno de los organismos que mejor funciona con respecto a su presupuesto. Se investigan unos 2000 accidentes de aviación por día que van de aviación general, a aviación comercial y transporte aeroespacial. Nuestros investigadores pueden terminar trabajando en una montaña, en el mar, en aguas profundas del Pacífico como fue el caso del TWA 800, en el Atlántico ó el Indico, tenemos expertos que han trabajado en el accidente de Swissair en Halifax, Canadá.

La NTSB ofrece representantes a los países extranjeros que así lo requieran.

En esta oportunidad, asistimos al peor accidente ocurrido, la colisión de dos Boeing 747 en la pista de las Islas Canarias, donde murieron 587 personas.

Cada año la NTSB envía investigadores a unos 12 países diferentes y brinda sus facilidades y su conocimiento a otros países. Investigamos accidentes de aviación, también automovilísticos, accidentes ferroviarios, oleoductos, marítimos; en el año 1996 hubo 62 investigaciones en otros países.

(Imagen) Aquí vemos a un investigador de la NTSB, en un ducto de gasolina que se rompió en California donde murieron dos personas y destruyó 11 hogares, los investigadores habían estado en ese lugar dos semanas antes para investigar el descarrilamiento de un tren donde murieron 4 personas; debido a este descarrilamiento se dañaron los ductos, que más tarde se rompieron.

(Imagen) Aquí vemos a los investigadores trabajando en una autopista interestatal en Alabama que fue derribada por un camión matando a dos conductores. Aunque los accidentes de aviación son los que más llaman la atención de los periodistas, les quiero dar cifras de fatalidades en distintos tipos de accidentes y sus lamentables resultados: Automovilisticos 41.000 fatalidades, aviación más de 1000 fatalidades, es un 2%, marítimos 769 es casi un 2%, Ferroviarios casi un 2% y 0,1 en oleoductos.

Contamos con distintos laboratorios, uno de ellos es el laboratorio metalúrgico, donde los técnicos de la NTSB examinan metales, compuestos y filamentos buscando evidencias de las causas del accidente, en esta imagen vemos que del análisis surge que la lámpara estaba encendida cuando el accidente ocurrió.

Tenemos el laboratorio de registro de datos donde se estudian los registradores de vuelo, de voz y de datos.

En este laboratorio los ingenieros hacen reproducciones gráficas de los accidentes basados en los datos del registrador de vuelos y otros datos.

Finalmente tenemos el laboratorio de voz de cabina, transcribiendo sonidos y conversaciones de los últimos 30 minutos de vuelo. Aquí se analizan y se transcriben junto con los registros de vuelo, los datos extraídos de las llamadas cajas negras, que en realidad no son negras sino que están pintadas de color naranja para mejor visualización. Soportan el impacto de 3400 G, temperaturas de 2000 grados centígrados y una presión equivalente a 20.000 pies de profundidad, cuentan con un transmisor de emergencia que se activa para poder asistirnos en la recuperación.

Se mantienen registros de todas las investigaciones y posee acceso a la investigación todo aquel que lo requiera, esto claro desde el primer día del accidente.

Recientes regulaciones federales se llevaron a cabo para proteger a los investigadores de contagios patógenos como hepatitis y HIV, dependiendo del tipo de accidente será la protección que deban poseer.

Cuando se llevan a cabo las investigaciones, generalmente se realiza una audiencia pública cerca de la zona del accidente, siempre con la presencia de testigos para atestiguar bajo juramento sobre los temas que surgen durante la investigación.

Una vez que se recolecta la información se abre una sesión en Washington para armar un informe final que incluye la causa probable y las recomendaciones de seguridad para el futuro. Las recomendaciones que efectúa la NTSB se envían a los reponsables de la seguridad del área. Desde 1967 se han emitido mas de 10.000 recomendaciones de seguridad sobre todos los medios de transporte, hay mas de 13.000 destinatarios de estas recomendaciones que las han recibido. Si bien no somos una autoridad reguladora, debido a nuestra reputación, nuestra competencia, solidez e imparcialidad, más del 98% de nuestras recomendaciones se han adoptado.

49 Estados ahora cuentan con leyes de antitóxicos. Existiendo inspecciones rutinarias. Las recomendaciones de la NTSB lograron nuevos estándares de construcción para los micros escolares, 33.000 millones de niños son transportados por día en estos micros escolares en EEUU (imagen), hemos propugnado leyes para subir la edad del permiso de consumo de alcohol a los 21 años y los policías tienen la posibilidad de detener a los automovilistas para hacer pruebas. Estimamos que de esta manera se han salvado 16.000 vidas. Necesitamos alejar a los adolescentes del consumo de alcohol ya que representan el 7% de los conductores ebrios, y el 15% de las fatalidades.

Esto da una idea general de los temas que tratamos. Mientras les estoy hablando hoy, alguien de la NTSB en el mundo o en algún lugar de los EEUU está en la escena de un accidente de transporte intentando averiguar qué salió mal y qué se puede hacer para asegurar que nunca vuelva a suceder. Les agradezco.

El Sr. Goglia y yo responderemos a sus preguntas en este momento, acerca de la organización y funcionamiento que acabamos de explicar de la NTSB.

1- ¿Cuentan con aviones propios para trasladarse a los lugares del accidente?
Tenemos a nuestra disposición aviones del Departamento de Transporte. Si los requerimos nos brindan un avión, normalmente tratamos de usar aviones comerciales.

2- ¿Quién llega en primer término al lugar del accidente, quién comienza a hacer la investigación, la NTSB o los organismos estatales de investigación?
Cuando se produce un accidente las autoridades locales llegan primero, hay un programa de educación con todas las autoridades locales y estatales para que comprendan que cuando hay un accidente en el que tiene que participar la NTSB, nosotros debemos tener el control absoluto de la situación. Nada debe sacarse o cambiarse de lugar en la escena del accidente, hasta que llegue la NTSB y lo permita. A veces al comienzo eso no es muy claro, pero una vez que se notifican las autoridades todo queda bajo la jurisdicción de la NTSB y nosotros podemos tener ayuda federal del Departamento de Justicia para implementar y hacer cumplir estas reglas, si lo necesitáramos.

3- ¿Qué valor Judicial en las Cortes tiene las definiciones y los resultados de sus estudios y qué alcances tienen a nivel nacional?
Como ya les mencioné el único propósito del trabajo que nosotros realizamos, es evitar que sucedan los accidentes y mejorar la seguridad; para que esto quede claro, el Congreso lo expresó claramente en nuestra legislación: el trabajo de la NTSB no puede usarse en litigaciones civiles y nuestros investigadores tampoco pueden ser llamados a declarar a la Corte en un caso civil, pero en algunos casos muy excepcionales o situaciones criminales, entonces sí nosotros tenemos que cooperar con la investigación criminal. Pero esto sucede en nuestro país en ocasiones muy raras. Desde el punto de vista civil, el informe que publica la NTSB no está disponible para presentarse en la Corte, toda la investigación que está en este documento y en nuestros archivos públicos puede ser utilizada por los abogados para desarrollar su propia información, de hecho se puede tener en cuenta pero no de manera oficial. Quisiera aclarar esto último, si nosotros realizamos una prueba en nuestro laboratorio y esto demuestra algo que falló, las pruebas y los métodos que nosotros hemos usado para realizarla son información pública, por lo tanto, los abogados pueden contratar nuestro laboratorio para volver a realizar la prueba y probablemente con los mismos resultados.

4- ¿Qué relación existe entre el Organismo al que ustedes pertenecen y el Congreso de los Estados Unidos, y qué sucede cuando ustedes emiten un dictamen, es obligatorio que el ente regulador local, la aplique o no?
La NTSB fué creada por el Congreso, de hecho, nosotros somos como hijos del Congreso. Debido al muy buen trabajo realizado por gente como el Sr. Sweedler y otros empleados, si otra Organización desafía a la NTSB basada en hechos, el Congreso siempre ha estado del lado de la NTSB. Esto se debe al trabajo excepcional que realiza nuestra gente. Nuestras recomendaciones son solo eso, recomendaciones, nosotros recomendamos, no tenemos autoridad como para imponer que nuestras recomendaciones se implementen, pero debido a la consideración especial que tenemos, a la imagen y reputación que también poseemos de parte de los medios entonces no sería muy inteligente de parte de un político dejar de lado nuestras recomendaciones y no implementarlas sin una justificación significativa. Parte de esta justificación puede ser que en el proceso de nuestra recomendaciones, nosotros no consideremos los costos de las modificaciones, pero nosostros no tenemos que considerar los costos, la FAA es la que tiene que hacerlo. La misma FAA cuestiona a veces nuestras determinaciones.
Nosotros no somos parte de la administración del Presidente, es decir, tenemos que recomendar al Presidente, pero lo que no necesitamos es la aprobación de él para hacer cosas, debido a que no somos parte de su gobierno. Algo muy importante en las recomendaciones, que sí refrendó el Congreso es que cuando nosotros realizamos una recomendación el Departamento de Transporte, la FAA o la Administración de Trenes, esos organismos por ley, tienen que respondernos a nosotros dentro de los 90 días con respecto a lo que van hacer para implementar las recomendaciones; si planean o no implementarlas. En este caso nos tienen que dar una explicación exhaustiva de por qué no la van a implementar. Quiero agregar algo, en los tres años y medio en los que yo he sido miembro de la Junta, designado por el Presidente, he participado de la investigación de muchos accidentes controversiales y ni una sola vez, jamás nadie del Gobierno, me dijo una sola palabra con respecto a lo que yo debería hacer o decir, ni una palabra. Siempre fuí totalmente libre e independiente para tratar la situación de cualquier manera que a mi me pareciera correcta.

5- ¿Cuando ustedes realizan la investigación, ¿consideran los informes independientes como confidenciales, y una vez que los han terminado, durante cuánto tiempo y cómo publican este informe para que el público pueda acceder al mismo? ¿Las compañías de seguros o las aerolíneas pueden ver los informes parciales mientras ustedes los están realizando? Teniendo en cuenta que el público dañado no puede tomar estos informes para un juicio, ¿cómo las aerolíneas deben probar su inocencia en caso de no tener responsabilidad con el accidente y a su vez demostrar que ha tomado todos los recaudos?
Toda la información desarrollada durante la investigación, la información que tiene que ver con los hechos está disponible durante el proceso, no necesariamente el mismo día que se concluye, sino antes de este informe final. La información sobre los sucesos está en todo momento disponible, nosotros tenemos lo que se llama dominio público. Existe una oficina de información dedicada a proveer al público toda la información recabada durante la investigación.
Las partes involucradas que trabajan en conjunto con la NTSB tienen por supuesto, acceso a los avances de la investigación. No existe ningún intento de nuestra parte de que la información sea confidencial.
La misma puede ser utilizada por cualquier persona, con varios objetivos, pero nosotros deseamos que la información siempre sea utilizada en defensa de la seguridad.
Quisiera agregar algo más, mucha gente no comprende lo que nosotros llamamos el sistema de partes, donde permitimos que representantes de las aerolíneas, sindicatos, organizaciones de mantenimiento o fabricantes, entren a nuestra investigación, esto nos ayuda de dos maneras significativas: en primer lugar toda esa gente trae conocimientos especiales a nuestra mesa, solo dejamos entrar gente que tenga experiencia e información técnica, pilotos, gente de mantenimiento; todos ellos contribuyen a nuestra investigación; pero yo he visto, he sido parte muchas veces de casos durante el curso de una investigación donde vimos otras cosas que estaban mal y que no contribuían al accidente y entonces nosotros íbamos a las empresas, a las aerolíneas y peleábamos por los cambios que se necesitaban para solucionar estos problemas. Muchas veces les dijimos a las personas que no eran técnicos, que no eran ingenieros, que una vez que uno ha convencido a un ingeniero o alguien técnico que algo está mal, le entra en la sangre, se les hace carne que lo tienen que cambiar, luego vuelven a sus empresas y luchan para que estos inconvenientes se solucionen.

6- Buenos días, quisiera saber cuál es la relación actual entre la OACI y la NTSB, y hasta qué punto adopta sus recomendaciones.
Por lo general no realizamos recomendaciones directamente a la OACI. Si nosotros creemos que hay algo que tiene que corregirse a nivel internacional, a veces hacemos que las recomendaciones sean conocidas por todos los países del mundo y todas nuestras recomendaciones están a disposición de quienes las requieran, tenemos un nuevo sistema establecido, cada vez que la NTSB, publica una recomendación se publica por e-mail, pero si existe algo que debiera corregirse a través de la OACI trabajaríamos con la delegación de los EEUU que es la forma de conducirse y de hecho tenemos una relación muy activa, por ejemplo en septiembre de este año se puso mas énfasis en un sistema de asistencia a las familias gracias al trabajo de Jim Hall y de la NTSB.

7- En cuanto a investigación de accidentes, quisiera preguntar si ustedes tienen solo investigadores técnicos o poseen como tiene la Fuerza Aérea Argentina, agentes del área operativa. También quisiera saber si trabajan en conjunto con la FAA.
Quisiera dejar la primera parte de su pregunta para la segunda parte del día de hoy, después del break, allí explicaremos en profundidad cómo realizamos las investigaciones.
Respondiendo a su segunda pregunta sobre si trabajamos conjuntamente con la FAA, sin duda la FAA forma parte en todas nuestras investigaciones, de hecho, es el único grupo mencionado en la legislación que tiene que formar parte de nuestra investigación. Trabajan muy de cerca en las investigaciones bajo nuestra autoridad y bajo nuestro liderazgo, pero ellos están ahí para recolectar información, ya que en muchos casos desde el punto de vista de la aeronavegabilidad se requiere acción inmediata y por lo tanto es importante que ellos conozcan este tipo de problemas; me gustaría agregar que hay una percepción de que la NTSB y la FAA están siempre peleando y esto no es así. Si bien tenemos a veces diferentes opiniones, muchas veces trabajamos de manera cooperativa. Debido a mis antecedentes como personal de mantenimiento, muchas veces compartimos información para solucionar los conflictos, a veces los medios muestran todas estas diferencias de opiniones y las exageran.

8- Ustedes han dicho que el entrenamiento de Factores Humanos puede reducir los accidentes de aviación, yo sé que las tripulaciones tienen lo que se llama CRM, quisiera saber si la NTSB está viendo la necesidad de instrumentar un programa similar para mecánicos para prevenir accidentes en un futuro.
Es parte de mi oficina, como miembro de la Junta, participando activamente, alentando y promoviendo programas para Factores Humanos para mantenimiento, yo estoy a cargo de todos los Programas, dentro y fuera de los EEUU, con respecto a la recolección de información para compartir con ellos lo que yo sé y para aprender de ellos sus métodos. En los EEUU lo llamamos recoger los frutos, y esto es lo que yo trato de hacer para mejorar el programa. Recientemente en los EEUU, mi oficina fue sede de un Congreso de gente de mantenimiento, tuvimos participando 106 personas y esperábamos 20 solamente.

9- Esto es algo que ustedes lo hacen de palabra, no lo hacen oficial, yo me refería si esa inquietud o esa voluntad suya la FAA la toma en cuenta y si existe algo oficial que la FAA edita como recomendación para líneas aéreas o talleres desde el punto de vista de entrenamiento de los mecánicos que ya están trabajando.
La FAA ha conducido desde 1988 talleres de mantenimiento y Factores Humanos, al principio era solo un tema de investigación, de ciencia, pero hoy el tema tiene un enfoque más práctico donde las aerolíneas y la gente de mantenimiento participan. La próxima reunión de este tipo se va a realizar en la Florida en el mes de Febrero 99, participando a menudo gente de todo el mundo.

10- ¿Cómo es la situación actual en cuanto a la integración con México y Canadá, respecto a toda la competencia de la NTSB, en este proceso de integración?
Más adelante voy a hablar sobre una nueva Asociación que hemos establecido y que se llama ASOCIACION DEL TRANSPORTE INTERNACIONAL. Incluimos a las juntas de seguridad independientes de todo el mundo. En este momento somos 7 incluyendo a Canadá, trabajando muy de cerca con la Junta de Seguridad en el Transporte de Canadá, hemos visitado y hemos tenido también talleres de este tipo en México, con el liderazgo de la comunidad de transporte, para alentarlos y establecer una Junta Independiente en México, trabajando al mismo tiempo con otros países para asistirlos en esto y en nuestra opinión, creemos que lo realizado en los EEUU es un buen modelo y por lo tanto nos gusta hablar de esto y mostrarlo a otros países para que lo consideren para sus actividades de seguridad.