LOS
FACTORES HUMANOS
Y LA CALIDAD DEL MANTENIMIENTO AERONAUTICO |
He estado trabajando con la FAA, en la Oficina
de Medicina Aeronáutica desde 1989, acerca
de los factores humanos en el mantenimiento aéreo.
Durante ese período, hemos visto una sustancial
aceptación por parte de la industria aeronáutica
en este tópico.
William Johnson, PhD
Aviation Maintenance (04 / 97)
En la actividad aeronáutica, el factor humano
tiene un rol decisivo en la generación de
los incidentes y accidentes de aviación*.
Se estima que todos los accidentes en la industria
de la aviación son causados, en un 20% por
la maquinaria, (mala manufactura de una parte o
pieza de un equipo), y en un 80% por factores humanos.
Como expresa Clif Stroud, Editor de la prestigiosa
revista Aviation Maintenance en su edición
de febrero de 1997: "Uno de los tópicos
más candentes de discusión en el ámbito
de mantenimiento, en este preciso momento, es el
factor humano". "El común denominador
en todos los incidentes y accidentes, es el ser
humano -la parte falible del proceso de toma de
decisiones". "Y toda la atención
que por años había estado focalizada
sobre los Pilotos y como ellos tomaban las decisiones,
está finalmente empezando a desplazarse hacia
los Técnicos; y era hora". Esto mismo
es ratificado, por John Goglia, un Técnico
de Mantenimiento de Aeronaves -ex USAir-, reconocido
experto internacional, y actualmente designado Presidente
del Comité Directivo de la National Transportation
Safety Board (NTSB) de USA, en el mismo número
de la mencionada revista: "Los Pilotos tienen
25 años o más de ventaja en investigación
sobre factores humanos. Me han dicho que para los
tripulantes comenzó en 1940. Y aquí
estamos en Mantenimiento, en los '90s, y recién
comenzamos".
Por su parte John F. Gorsuch, Editor Asociado de
Aviation Maintenance, opina: "Los componentes
de las aeronaves y los métodos de trabajo,
han mejorado constantemente por la experiencia y
la nueva tecnología; pero el factor de error
humano se ha incrementado significativamente. Mediante
fuertes esfuerzos cooperativos, estas áreas
de problemas están siendo rápidamente
identificadas y tratadas de solucionar a través
de la investigación. La NTSB, trabajando
conjuntamente con las aerolíneas y los sindicatos,
está progresando en la causa de los factores
humanos en el ámbito de Mantenimiento. Los
resultados han sido buenos."
Los factores humanos más comunes que contribuyen
a que se produzcan errores son los siguientes: falta
de comunicación interna entre los mismos
integrantes del grupo técnico; desidia; falta
de capacitación; stress; distracción;
mal desarrollo del trabajo en equipo; fatiga por
excesiva cantidad de horas de trabajo; y por último,
falta de conciencia por parte de las empresas y
del personal, sobre la variedad de factores humanos
que inciden en la calidad del trabajo de mantenimiento,
y que a su vez afectan la seguridad en vuelo.
Por eso es indispensable, un entrenamiento apropiado
para el personal técnico aeronáutico
en factores humanos. Sobre esa serie de errores
-también conocida como cadena de eventos-,
cuya existencia previa es la que posibilita que
un accidente aéreo suceda. Según el
testimonio del Editor Clif Stroud: "¿Qué
es lo mejor respecto del entrenamiento en factores
humanos? Que ello realmente funciona. No solamente
funciona para generar un más productivo y
saludable lugar de trabajo, además ahorra
dinero". "Continental Airlines informó
que ahorró 22 millones de dólares
en un año, dando entrenamiento en factores
humanos a su fuerza de trabajo". "La compañía
se benefició mediante un incremento de la
productividad, mejoramiento en la calidad del trabajo,
reducción de costos, mejoras en la moral
e incremento en la rentabilidad". También
lo afirma John Goglia: "En cada particular
programa (de capacitación) sobre factores
humanos, que ha ido más allá de la
primera base, ha habido un excepcional incremento
de la productividad. Yo conozco un transportador
que ha ahorrado 115 millones de dólares en
un año". Ese transportados es USAir,
el cual afirmó haber ahorrado en 1996, 115
millones de dólares en el Departamento de
Mantenimiento, gracias al esfuerzo de trabajo cooperativo
sobre factores humanos, realizado juntamente con
el Sindicato de Mecánicos de Mantenimiento
Aeronáutico. El entusiasmo respecto del éxito
de esta nueva estrategia aplicada en Mantenimiento,
es compartido por Joe Kania, Director de Control
de Calidad de USAir, y Presidente de la Air Transport
Association, "estamos seguros que los resultados
de los esfuerzos de USAir en el campo de los factores
humanos en mantenimiento, equipararán a los
de nuestro muy exitoso programa de administración
de recursos humanos de la tripulación. Alrededor
de tres años atrás, comenzamos las
discusiones con el Departamento de Mantenimiento
Tenemos un Comité de Dirección compuesto
de tres personas: un representante de la FAA; un
representante del Sindicato de la Asociación
Internacional de Mecánicos de Mantenimiento
Aeronáutico (IAM); y yo."
Ya en 1992, la empresa Boeing, conjuntamente con
la FAA, buscando eliminar los errores en el área
de mantenimiento, creó un programa de asistencia
para las decisiones erróneas en este área,
llamado MEDA (Maintenance Error Decision Aid). Según
la Boeing, las estimaciones de la industria indican
que la seguridad en vuelo se ve afectada por los
errores de mantenimiento en un rango que va del
6% al 19%. Un dato puntual y preciso sobre el tema
lo brinda un estudio sobre motores de aviación
realizado por General Electric, dicha investigación
demostró, que el 50% de la demoras por motores,
estaban relacionadas con Mantenimiento. El MEDA,
que consta de siete ideas directrices (ver recuadro)
tiene un objetivo explícito que es el de
aumentar el nivel de seguridad en la aviación
mundial, mejorando la seguridad de Mantenimiento,
dentro de las organizaciones encargadas del mismo.
De adoptarse este método, no solo se favorecería
el mejoramiento de los estándares de calidad
de las tareas técnicas, sino que además,
contribuiría a mejorar los índices
de rentabilidad empresaria, con lo que se desmienten
las opiniones en contrario que sustentan la mayoría
de los empresarios y ejecutivos.
Algunas de las razones son: se disminuyen los riesgos
de incidentes y accidentes; se logran reducir los
costos de seguros; se ahorra en costos de investigación
de las juntas de accidentes; se evitan pérdidas
por reparaciones; no deben pagarse multas por discontinuidad
de la programación de vuelos; no se pierde
en productividad por lesiones del personal; no deben
pagarse indemnizaciones a pasajeros heridos; y se
evita la disminución de ingresos por deterioro
de la imagen empresaria.
| MAINTENANCE ERROR
DECISION AID (MEDA) |
PRIMERA IDEA: Que ninguna aerolínea
puede tener una operación de mantenimiento
segura si no existe una comunicación efectiva.
Esto debe ser a todos los niveles dentro de la organización.
Es también esencial que la aerolínea
se comunique con la comunidad exterior en asuntos
de seguridad en la aviación.
SEGUNDA IDEA: Que el Técnico
Aeronáutico es más importante para
el éxito de la operación de mantenimiento
de lo que generalmente se reconoce. La personalidad
y las necesidades del Técnico deben ser compartidas
para lograr una mejora real en la seguridad.
TERCERA IDEA: Que la seguridad
es responsabilidad de todos. Se analiza el papel
de cada persona en la organización típica
de mantenimiento. Se resalta la responsabilidad
de cada persona por la seguridad, mostrando tanto
los efectos positivos como negativos que cada persona
puede tener sobre la seguridad en la organización.
CUARTA IDEA: Que no se operan aerolíneas
en un medio ambiente estático. Al cambiar
las condiciones o al cambiar los específicos
operacionales, debemos analizar continuamente el
programa de seguridad y mantenerlo al día
con las realidades de nuestro mundo. Se incluyen
las obligaciones legales y morales de la aerolínea
con respecto a la seguridad.
QUINTA IDEA: Que el error de mantenimiento
tiene un significativo efecto en la seguridad. Hay
datos respecto al impacto del error de mantenimiento
en el promedio de paradas de motor en vuelo en las
aerolíneas a nivel mundial. Se demuestra
que los accidentes debidos a errores de mantenimiento
son consistentes a través del tiempo, mientras
que los accidentes debido al diseño han declinado
constantemente. Esto en parte es debido al hecho
de que es muy difícil mejorar el rendimiento
humano y parcialmente debido al hecho de que no
se ha puesto mucha atención a mejorar la
seguridad de mantenimiento comparado con la seguridad
de las tripulaciones y la seguridad de diseño.
SEXTA IDEA: Que el error de mantenimiento
puede y debe ser controlado. Se discuten los accidentes
que han tenido error de mantenimiento como un factor
contribuyente. Se precisan los casos para determinar
el impacto que el Técnico y el sistema de
mantenimiento tuvieron en estos accidentes y como
podrían hacerse mejoras en el sistema de
mantenimiento para prevenir eventos similares en
el futuro.
SEPTIMA IDEA: Que debe seguirse
un método, el cual llamamos Método
de Mejora de Sistema, para examinar el error de
mantenimiento. Este método es realmente una
disciplina. El mismo asegura que el incidente reciba
un análisis completo y que los investigadores
lleguen a la raíz del problema, no sólo
al síntoma en la superficie.
| LA SITUACION EN
NUESTRO PAIS |
A continuación enumeramos los problemas
más importantes a los que se enfrentan los
Técnicos Aeronáuticos Argentinos,
para desempeñar idóneamente su función
profesional. El personal técnico se ve presionado
durante su jornada laboral por distintas razones,
las cuales son, programaciones horarias de los vuelos
sumamente rígidas y ajustadas; instigación
en muchas oportunidades para trabajar sin el uso
de Manuales de Mantenimiento (cuando es sabido que
éstos, conjuntamente con las Reglamentaciones
DNAR y FAR**, fueron escritas sobre la base de experiencias
anteriores de errores y accidentes); insuficiente
cantidad de personal técnico en relación
a la demanda de trabajo (una de las causas más
importantes de demoras en los vuelos de las empresas
nacionales). En este último tema, lamentablemente
las reglamentaciones aeronáuticas nacionales
(DNAR) son poco claras, y dejan a criterio de las
empresas, la consideración de la cantidad
de personal adecuado para cumplir con el mantenimiento
y el despacho de las aeronaves.
Esta deficiente organización del trabajo
genera un alto nivel de tensión en el personal
técnico involucrado, al exigírsele
-con todas las falencias enumeradas- que tome, ajustándose
a los procedimientos operativos adecuados, la decisión
profesional más acertada. y un alto índice
de agotamiento físico por la necesidad de
doble empleo, a causa de los bajos salarios.
Para comenzar a corregir estas anormalidades, la
Asociación del Personal Técnico Aeronáutico
se encuentra elaborando una propuesta sobre la base
del programa MEDA, a los efectos de ser presentada
en todas las empresas aerocomerciales y organismos
de control de seguridad aérea nacionales,
para su puesta en práctica en nuestro país.
Poniendo en evidencia que compartimos las mismas
necesidades, preocupaciones y voluntad de superación,
que otras asociaciones sindicales aeronáuticas
del mundo desarrollado, por ejemplo la International
Transport Workers y la mencionada IAM, quienes según
John Goglia, están impulsando iniciativas
similares, y urgiendo a sus empresas para que se
comprometan, en el tema de los factores humanos
en Mantenimiento, a los efectos de eliminar los
errores que se producen por dichas causas.
Con nuestro proyecto, se confía que podrán
reducirse significativamente las fallas cometidas
en las tareas de mantenimiento y reparación,
y cumplir con la obligación ética
que todo profesional aeronáutico tiene, para
denunciar ante las autoridades oficiales responsables,
las irregularidades que ocurran en el Area de Mantenimiento
de una empresa, y estén afectando la seguridad
en vuelo. Este tipo de denuncias es de vital importancia
para elevar el nivel de seguridad en las aerolíneas.
Precisamente, la estadística sobre accidentes
revela, que los errores humanos en mantenimiento,
son un factor que ha contribuído a la cadena
de eventos en un 12%, en relación a los más
importantes accidentes de aviación. Por lo
tanto, si nosotros podemos romper dicha cadena en
Mantenimiento, el accidente muy posiblemente no
ocurriría.
Lo que se pretende eliminar es, tanto la deficiencia
en la realización de tareas técnicas,
como, la aplicación "de facto"
por parte de las empresas de la obediencia debida.
Se apunta directamente a atacar lo que James Reason,
Profesor de Psicología de la Universidad
de Manchester, en su célebre libro Human
Error (adoptado por la OACI; IATA; NTSB; entre muchísimos
otros organismos de supervisión de la aeronáutica
civil), identifica como causa de un accidente: las
fallas del sistema -todo el conjunto de decisiones
adoptadas y de procedimientos ejecutados- Rechazando
la teoría del error individual aislado.
Con el fin de analizar los problemas surgidos en
la seguridad aerocomercial, luego de las tragedias
ocurridas en 1996, fue creada en Estados Unidos
la Comisión de Seguridad Aeronáutica
-también llamada Comisión Gore por
estar presidida por el Vicepresidente de los EEUU-.
Esta Comisión, conformada por académicos,
políticos, funcionarios públicos,
y ex oficiales militares, con el propósito
de reducir antes del año 2005 en un 80% los
accidentes aéreos, estableció entre
sus principales recomendaciones las siguientes:
Recomendación 4ta. Enfasis
sobre el tema de los factores humanos y capacitación
en investigación sobre seguridad aeronáutica.
Recomendación 7ma. La introducción
de una legislación que proteja a los empleados
de la industria aeronáutica, los cuales informen
sobre violaciones respecto de la seguridad aérea.
En relación a la Recomendación 4ta
la Casa Blanca ya anunció que ha apartado
500 millones de dólares para los próximos
cinco años, a los efectos de aplicarlos en
investigaciones sobre seguridad aeronáutica
dirigidas por la NASA, orientadas a reducir la tasa
de accidentes aéreos, incluyendo en las mismas,
estudios sobre factores humanos.
Desgraciadamente, en nuestro país aún
no existen los recursos jurídicos o institucionales,
que le den al Técnico Aeronáutico
la protección necesaria, para cumplir con
la obligación moral que su profesión
y el MEDA le exigirían. De esta forma, las
empresas aéreas aún pueden utilizar
en forma coercitiva su mayor poder en la relación
contractual, para impedir que denuncias sobre las
anormalidades técnicas se efectivicen, dentro
y fuera del marco empresario.
Como bien afirma Clif Stroud: "El beneficio
final de toda esta toma de conciencia sobre los
factores humanos y su entrenamiento debería
ser obvio: el mejoramiento de la seguridad para
todos nosotros, quienes confiamos en los Técnicos
de mantenimiento, Pilotos y aeronaves, para transportarnos
seguros hacia donde vamos".
| Un lujo que la aviación
no puede darse: |
Falta de Presupuesto
Un breve comentario sobre el accidente que involucró
al Boeing 707 de Líneas Aéreas del
Estado (LADE), en el cual mucho tuvo que ver la
falta de presupuesto asignado a la Fuerza Aérea.
Se demuestra una vez más que en aeronáutica,
la falta de recursos para garantizar mantenimiento
y capacitación eficientes, incide directamente
en los factores de riesgo. Creemos prudente e indispensable
que los organismos gubernamentales correspondientes,
arbitren los medios para otorgar los recursos financieros
necesarios, que posibiliten controlar toda la aeronavegación
nacional, ya sea de pasajeros o de carga, para operar
rutas con carácter comercial.
